ندول تیروئید: درمان گره تیروئید کم کار و پرکار با دارو و جراحی

ندول یا گره تیروئید توده یا زائده‌ای غیرعادی از سلول‌های تیروئید است که داخل غده تیروئید تشکیل می‌شود.

تیروئید بخشی از سیستم غدد درون‌ریز است، سیستم غدد درون‌ریز از غده‌هایی تشکیل می‌شود که هورمون‌های مختلفی را در جریان خون ترشح می‌کنند. تیروئید غده‌ای پروانه‌ای شکل در جلوی گردن، دقیقاً زیر سیب آدم (حنجره) است. غده تیروئید از دو لوب راست و چپ تشکیل می‌شود که به ایستموس (پل) متصل می‌شوند. غده تیروئید هورمون‌های تیروئید را تولید و ترشح می‌کند. هورمون‌های تیروئید عملکردهایی مانند دمای بدن، گوارش و عملکردهای قلب را کنترل می‌کنند.

علل تشکیل شدن ندول تیروئید


علل تشکیل شدن ندول تیروئید

غده تیروئید گاهی بیش از اندازه رشد می‌کند و در نتیجه یک یا چند ندول ایجاد می‌شود. علت تشکیل شدن ندول تیروئید مشخص نیست. سرطان نگرانی اصلی هنگام به وجود آمدن ندول است. خوشبختانه سرطان بسیار نادر است و کمتر از 5 درصد ندول‌های تیروئید سرطانی و بدخیم هستند. ندول تیروئید عمدتاً در افرادی که سابقه خانوادگی ندول تیروئید دارند و افرادی که ید کافی دریافت نمی‌کنند، دیده می‌شود. غده تیروئید برای تولید هورمون تیروئید به ید نیاز دارد.

انواع مختلف ندول تیروئید به شرح زیر است:

  • ندول کلوئیدی : ندول کلوئیدی به یک یا چند توده غیرعادی تشکیل شده از بافت عادی تیروئید گفته می‌شود. این توده‌ها خوش‌خیم و غیرسرطانی هستند. احتمال بزرگ شدن ندول کلوئیدی وجود دارد، اما این ندول‌ها از محدوده غده تیروئید خارج نمی‌شوند.
  • کیست تیروئید: کیست تیروئید زائده‌ای مملو از مایع است یا بخشی از آن جامد و بخش دیگر مملو از مایع است.
  • ندولهای التهابی: این ندول‌ها در نتیجه التهاب یا ورم مزمن غده تیروئید ایجاد می‌شوند و گاهی اوقات دردناک هستند.
  • گواتر مولتی ندولر: گواتر غده تیروئید بزرگ شده‌ای است که از تعداد زیادی گره تشکیل می‌شود. گواتر معمولاً خوش‌خیم است.
  • ندول تیروئید پرکار: این ندول‌ها هورمون تیروئید را به صورت مستقل و بدون توجه به سازو کارهای کنترل بازخورد نرمال تولید می‌کنند و در نتیجه موجب پرکاری تیروئید می‌شوند. پرکاری تیروئید به قلب آسیب می‌زند و باعث بروز مشکلاتی نظیر ایست قلبی، بالا رفتن فشار خون، آریتمی (ضربان قلب نامنظم)، پوکی استخوان و دیگر مشکلات قلبی می‌شود.
  • سرطان تیروئید: کمتر از 5 درصد ندول‌های تیروئید سرطانی هستند.

چطور متوجه شوم که ندول تیروئید دارم


نحوه تشخیص ندول تیروئید

اکثر ندول‌های تیروئید بدون علامت هستند. بااین حال اگر چند ندول تشکیل شده باشد یا ندول‌ها بزرگ باشد، می‌توانید آنها را ببینید. به ندرت پیش می‌آید که ندول به دیگر ساختارهای گردن فشار می‌آورد و باعث بروز علائم زیر می‌شود:

  • مشکلات بلع یا تنفسی
  • گرفتگی صدا یا تغییر کردن صدا
  • گردن درد
  • گواتر: بزرگ شدن غده تیروئید

ندول‌های تیروئید پرکار باعث تولید بیش از اندازه هورمون‌های تیروئید و ابتلا به پرکاری تیروئید می‌شوند. علائم پرکاری تیروئید عبارت است از:

  • عصبی شدن و تحریک‌پذیری
  • رعشه و ضعف عضلانی
  • قاعده نشدن یا خونریزی جزئی قاعدگی
  • کاهش وزن
  • اختلالات خواب
  • بزرگ شدن غده تیروئید
  • سوزش چشم یا مشکلات بینایی
  • حساسیت به گرما و دشواری در تحمل کردن گرما
  • افزایش یا کاهش اشتها
  • تنگی نفس
  • خارش پوست و سرد و مرطوب شدن پوست
  • کم‌پشت شدن موها
  • گرگرفتگی پوست: سرخ شدن ناگهانی صورت، گردن یا بالای قفسه سینه
  • تپش قلب: ضربان قلب سریع یا نامنظم

ندول تیروئید گاهی باعث پایین آمدن غلظت هورمون تیروئید یا کم‌کاری تیروئید می‌شود. علائم کم‌کاری تیروئید  به شرح زیر است:

  • خستگی
  • خونریزی شدید قاعدگی و کم شدن فاصله بین عادت‌های ماهانه
  • فراموشی
  • افزایش وزن
  • خشک و زبر شدن موها و پوست و ریزش مو
  • گرفتگی صدا
  • دشواری در تحمل کردن سرما
  • ضعف و تحریک‌پذیری
  • یبوست
  • افسردگی
  • ورم یا ادم عمومی

عاملهای خطر ندول تیروئید


عامل‌های خطر تشکیل شدن ندول تیروئید به شرح زیر است:

  • سابقه خانوادگی: چنانچه والدین یا خواهر و برادر فردی به ندول تیروئید یا سرطان تیروئید یا سرطان غدد درون‌ریز دیگر مبتلا باشد، احتمال مبتلا شدن او به ندول تیروئید بیشتر خواهد بود.
  • سن: احتمال تشکیل شدن ندول تیروئید به موازات افزایش سن بیشتر می‌شود.
  • جنسیت: ندول تیروئید در خانم‌ها شایع‌تر از آقایان است.
  • قرار گرفتن در معرض تشعشع: قرار گرفتن سر و گردن در معرض تشعشع به دلایلی مانند پرتودرمانی خطر تشکیل شدن ندول تیروئید را افزایش می‌دهد؛ البته میزان اشعه آزمایش‌های تشخیصی مانند سی تی اسکن خطرناک نیست.

عامل‌های خطر تشکیل شدن ندول تیروئید سرطانی به شرح زیر است:

  • سابقه خانوادگی سرطان تیروئید
  • سفت بودن ندول یا چسبیدن آن به ساختار مجاور
  • مرد بودن
  • سن کمتر از 20 یا بیشتر از 70
  • قرار گرفتن در معرض تشعشع

تشخیص ندول تیروئید


تشخیص ندول تیروئید

خود بیمار گاهی اوقات می‌تواند ندول را حس کند یا پزشک ندول را حین معاینه پیدا می‌کند. بااین حال پزشکان معمولاً دستور انجام آزمایش‌های زیر را برای تایید تشخیص گره تیروئید می‌دهند:

  • آزمایش خون برای تعیین غلظت هورمون تیروئید: میزان هورمون‌های ترشح شده توسط غده تیروئید در آزمایش خون بررسی می‌شود. میزان هورمون تیروئید، حتی در صورت وجود داشتن ندول معمولاً در حد عادی است. بااین حال غیرعادی بودن غلظت هورمون تیروئید گاهی اوقات بدون خطر است. به همین دلیل آزمایش‌های دیگری نیز انجام می‌شود.
  • سونوگرافی تیروئید: در این روش از امواج صوتی برای تشخیص جامد بودن یا مملو از مایع بودن کیست استفاده می‌شود. خطر سرطانی بودن ندول در صورت جامد بودن ندول بیشتر است. همچنین رشد ندول‌ها در سونوگرافی بررسی می‌شود و ندول‌هایی که با لمس کردن پیدا نمی‌شوند، تشخیص داده می‌شوند. به علاوه سونوگرافی تیروئید گاهی اوقات برای هدایت سوزن و اطمینان از محل مناسب قرارگیری سوزن حین عمل نمونه‌برداری (بیوپسی) با سوزن انجام می‌شود.
  • نمونهبرداری از غده تیروئید با سوزن ظریف: پزشک از سوزنی بسیار ظریف برای گرفتن نمونه از سلول‌های یک یا چند ندول تیروئید استفاده می‌کند. نمونه‌ها به آزمایشگاه فرستاده می‌شود، خوشبختانه اکثر این نمونه‌ها غیرسرطانی است. اما اگر نتایج آزمایش قطعی نباشد، آزمایش تکرار می‌شود. گاهی اوقات توصیه می‌شود که عمل جراحی برای برداشتن ندول به منظور تشخیص دقیق انجام شود.
  • اسکن تیروئید: مقدار کمی ید رادیواکتیو خوراکی به بیمار داده می‌شود. سپس پزشک بررسی می‌کند که ندول‌ها و بافت سالم تیروئید چه مقدار از ید رادیواکتیو را جذب می‌کنند. به این ترتیب اطلاعات بیشتری درباره ندول تیروئید به دست می‌آید و پزشک احتمال سرطانی بودن ندول تیروئید را تعیین می‌کند.

درمان ندول تیروئید


ضرورت درمان گواتر با توجه به پاسخ سه سوال بالینی تعیین می‌شود. آیا تیروئید آنقدر بزرگ شده است که به دلیل کشیدن یا فشار آوردن به ساختارهای مجاور موجب بروز علائم شود یا آنقدر بزرگ هست که ظاهر ناخوشایندی داشته باشد و جراحی غده تیروئید (تیروئیدکتومی) ضرورت داشته باشد؟ اگر گواتر پی‌آمد ابتلا به عارضه‌ای مانند بیماری گریوز یا گواتر ندولر سمی باشد که باعث پرکاری تیروئید شده است، درمان با ید رادیواکتیو برای کنترل کردن پرکاری غده و کوچک کردن آن مفید خواهد بود.

بعضی از گواترهای گره‌ای غیرسمی که عملکرد عادی دارند، به روش درمان با ید رادیواکتیو کوچک می‌شوند. اگر تیروئید در نتیجه ابتلا به بیماری خودایمنی تیروئیدیت یا هاشیموتو بزرگ شده باشد، غده تیروئید کم‌کار باشد و میزان TSH خون بالا باشد، مصرف داروی هورمون تیروئید (ال ـ تیروکسین) می‌تواند کم‌کاری تیروئید را درمان کند و غده را نیز تاحدی کوچک کند.

جراحی

جراحی ندول تیروئید

ضرورت درمان جراحی یا درمان با ید رادیواکتیو با توجه به اندازه ندول تیروئید و ابتلا به پرکاری تیروئید تعیین می‌شود. به علاوه ندول تیروئیدی که مشکوک به بدخیمی باشد، باید همراه با باقیمانده غده تیروئید از بدن خارج شود تا از پخش شدن سرطان تیروئید در بدن جلوگیری شود.

به اکثر بیمارانی که نتایج سلول‌شناختی آنها قطعی نیست، توصیه می‌شود که حداقل نیمی از غده تیروئید را همراه با ندول بردارند، چون از هر هفت بیماری که این شرایط را دارند، یک بیمار در نهایت به سرطان تیروئید مبتلا می‌شود. در گذشته هورمون تیروئید برای کاهش فعالیت تیروئید و کوچک کردن ندول تیروئید تجویز می‌شد، اما امروزه مشخص شده است که این دارو تاثیر چندانی ندارد.

مزایا و خطرات جراحی

جراحی تیروئید به منظور برداشتن نیمی از غده تیروئید یا تمام غده تیروئید انجام می‌شود تا  بتوان با قطعیت اعلام کرد که آیا گواتر یا ندول سرطانی است یا خیر چنانچه فقط نیمی از تیروئید برداشته شود، عمل لوبکتومی تیروئید یا همی‌تیروئیدکتومی گفته می‌شود، اما اگر کل تیروئید برداشته شود، عمل تیروئیدکتومی کامل نامیده می‌شود. وقتی غده تیروئید بزرگ شده طی جراحی برداشته می‌شود، فشار از روی ساختارهای مجاور برداشته می‌شود و در نتیجه علائمی نظیر اختلال بلع، سرفه یا تنگی نفس برطرف می‌شود. همچنین جراحی تیروئید می‌تواند گونه‌های خاصی از بیش‌فعالی غده تیروئید در اثر تشکیل شدن ندول یا گواتر را درمان کند.

جراحی تیروئید تقریباً همواره به بستری شدن و بیهوشی نیاز دارد. زخم جراحی به مدت یک تا دو روز بعد از جراحی دردناک است و جای زخمی را به جا می‌گذارد که معمولاً بعد از یک سال تقریباً محو می‌شود. خونریزی و عفونت می‌تواند انجام جراحی تیروئید را نیز مانند هر عمل جراحی دیگری دشوار کند.

دو مجموعه ساختار مهم پشت غده تیروئید وجود دارند که ممکن است تصادفاً حین جراحی تیروئید آسیب ببینند. عصب‌های حنجره‌ای راجعه که در امتداد نای قرار دارند و به سمت حنجره برمی‌گردند، عضلات حرکت دهنده تارهای صورتی را کنترل می‌کنند. اگر یکی از این عصب‌ها بریده شود یا خونرسانی آن قطع شود، بیمار صدای خود را تاحدی از دست خواهد داد.

فلج شدن تارهای صوتی منجر به بروز طیف گسترده‌ای از تغییرات صوتی می‌شود که از از دست دادن یک یا دو اکتاو هنگام خوانندگی تا ناتوانی در فریاد زدن و نجوا مانند شدن صدا متغیر است. اگر هر دو عصب حنجره‌ای راجعه آسیب ببیند، تنفس بیمار دشوار می‌شود و لازم است که سوراخی در نای در جلوی گردن ایجاد شود این عمل تراکئوستومی گفته می‌شود.

چهار غده پاراتیروئید نیز پشت تیروئید، دو عدد در هر سمت قرار دارند. اگر غده پاراتیروئید به اشتباه برداشته شود یا آسیب ببیند، میزان کلسیم خون بیمار پایین می‌آید و در نتیجه بیمار دچار گزگز، بی‌حسی و انقباض عضلانی می‌شود. افت شدید کلسیم به ندرت موجب اسپاسم و گرفتگی گلو یا تشنج می‌شود. خوشبختانه اگر عمل توسط جراح تیروئید مجرب انجام شود، احتمال بروز این عوارض به شدت کاهش می‌یابد؛ آسیب‌های خفیف غالباً خودبه خود ظرف چند روز یا چند هفته برطرف می‌شود و درمان‌های گوناگونی نیز برای تسکین علائم وجود دارد.

درمان با ید رادیواکتیو

درمان ندول تیروئید با ید رادیواکتیو

چنانچه گواتر یا ندول تیروئید باعث پرکاری غده تیروئید شده باشد، عمدتاً از ید رادیواکتیو برای درمان گواتر یا ندول استفاده می‌شود. همچنین ید رادیواکتیو گاهی اوقات برای کوچک کردن گواتری که بیش‌فعال نیست، به کار برده می‌شود.

مراقبتها و پیگیری پس از درمان ندول تیروئید


پیگری درمان ندول تیروئید به خوش‌خیم یا بدخیم بودن ندول و درمان انجام شده بستگی دارد.

هرچند اکثر بیماران دارای ندول تیروئید خوش‌خیم جراحی نمی‌شوند، بااین حال به بیماران توصیه می‌شود که همچنان تحت نظر پزشک باشند. این بیماران باید هر 6 ـ 12 ماه یکبار معاینه شوند و سونوگرافی انجام بدهند، چنانچه مورد مشکوکی مشاهده نشود، فاصله بین معاینات و غربالگری‌ها به مرور زمان افزایش می‌یابد. اگر شیوه ایجاد شدن یا رشد ندول در سونوگرافی نگران کننده باشد، پزشک توصیه می‌کند که نمونه‌برداری از سلول‌ها با یک سوزن ظریف انجام شود.

اگر عمل لوبکتومی (برداشتن نیمی از غده تیروئید) انجام شده باشد، بافت تیروئید باقیمانده احتمالاً میزان کافی هورمون تیروئید تولید خواهد کرد. درمان جایگزینی هورمون تیروئید در اکثر موارد ضروری نیست.

اگر بخشی از غده تیروئید یا کل آن برداشته شده باشد و تیروئیدکتومی کلی انجام شده باشد، درمان جایگزینی هورمون ضرورت می‌یابد و بیمار باید داروی هورمون تیروئید را یک بار در روز تا پایان عمر مصرف کند.