عمل جراحی پاراتیروئید فعال و پرکار چگونه است؟

چه زمانی جراحی پاراتیروئید ضرورت می‌یابد؟

غدد پاراتیروئید هورمون پاراتیروئید (PTH) را تولید می‌کنند که میزان کلسیم خون را تنظیم می‌کند. دیگر سلول‌های بدن، به ویژه سلول‌های استخوان‌ها، کلیه‌ها و روده کوچک با افزایش میزان کلسیم خون به هورمون پاراتیروئید واکنش نشان می‌دهند. این کنترل در شرایط عادی بسیار دقیق است. اگر یک یا چند عدد از غدد پاراتیروئید بزرگ شود و مقدار زیادی هورمون پاراتیروئید تولید کند، کلسیم خون افزایش می‌یابد. اگر کلسیم موجود در جریان خون بیشتر از حد مجاز شود و غدد پاراتیروئید دیگر واکنش مناسبی به بالا رفتن کلسیم نشان ندهد و تولید هورمون را متوقف نکند، عارضه‌ای به نام پاراتیروئید پرکار اولیه بروز می‌یابد. جراحی پاراتیروئید تنها روش درمان این مشکل است. پاراتیروئید پرکار اولیه به ندرت عامل سرطانی دارد. در صورت مواجهه با علائم زیر جراحی پاراتیروئید ضرورت می‌یابد:

• پوکی استخوان یا شکستگی در اثر کاهش تراکم استخوان
• سنگ کلیه
• کاهش عملکرد کلیه با GFR کمتر از 60
• کلسیم ادرار 24 ساعته > 400 میلی گرم
• سن کمتر از 50 سال
• میزان کلسیم یک واحد از حد مجاز بیشتر باشد.

آمادگی برای جراحی پاراتیروئید

• لطفاً عصر روز قبل از جراحی پاراتیروئید یا صبح روز جراحی در خانه دوش بگیرید.
• ناحیه جراحی را اصلاح نکنید. در صورت لزوم اصلاح در بیمارستان انجام خواهد شد. اگر اصلاح توسط خود بیمار انجام شود، احتمال بروز عفونت وجود خواهد داشت.
• اگر عمل جراحی پاراتیروئید صبح انجام می‌شود، پس از نیمه شب هیچ چیز، حتی قهوه، چای، آب و آب میوه نخورید، مگر آن که پزشک دستور دیگری داده باشد. اگر لازم است که دارو مصرف کنید، دارو را با یک جرعه آب ببلعید. چنانچه جراحی بعدازظهر انجام می‌شود، یک صبحانه سبک قبل از ساعت 7 میل کنید و پس از آن چیزی نخورید. اگر این دستورات را رعایت نکنید، جراحی کنسل خواهد شد.
• از 4 هفته قبل از جراحی پاراتیروئید سیگار نکشید، در غیر این صورت احتمال بروز عوارض جدی افزایش می‌یابد.
• برای مصرف داروهای معمول خود، مانند داروهای ناراحتی قلب، فشار خون یا انسولین، قبل از حرکت از منزل برای جراحی با پزشک مشورت کنید.
• مصرف آسپرین، وارفارین یا هر گونه داروی رقیق کننده خون را از 7 ـ 5 روز قبل از جراحی متوقف کنید.
• هرگونه تغییر در بدن، مانند سرماخوردگی، سرفه کردن، تب یا عفونت را به جراح اطلاع دهید. اگر این عوارض شدید باشد، جراحی باید برای ایمنی بیمار به تعویق انداخته شود.
• مصرف تمام داروهای مکمل را از 4 هفته قبل از جراحی متوقف کنید، مگر آن که پزشک دستور دیگری داده باشد. اقلامی مانند جینسینگ، سیر، جینکو، روغن ماهی یا مخمر سنت جان احتمال خونریزی را افزایش می‌دهد.

مراحل جراحی پاراتیروئید

جراح در جراحی استاندارد یا اکسپلور دوطرفه گردن، برشی دو تا پنج اینچی را جلوی گردن ایجاد می‌کند، هر چهار غده پاراتیروئید را معاینه می‌کند و غدد بزرگ شده را برمی‌دارد. جراحی پاراتیروئید معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود، هرچند بی‌حسی موضعی نیز ممکن است. معمولاً فقط یک غده پاراتیروئید حالت غیرعادی دارد، اما گاهی دو یا چند غده باید برداشته شود. امروزه جراحی با حداقل تهاجم طرفداران بیشتری دارد. در این روش برش کوچکتری به اندازه یک تا دو اینچ ایجاد می‌شود، عمل کوتاه‌تر است و داروی بی‌حسی کمتری به کار برده می‌شود. این تکنیک زمانی کاربرد دارد که در تصویربرداری قبل از عمل مشخص شود که فقط یک غده پاراتیروئید غیرعادی است. پرکاربردترین روش تصویربرداری اسکن سستامیبی است که در آن از ایزوتوپ رادیواکتیوی به نام تکنیتیوم سستامیبی برای تعیین غده غیرطبیعی استفاده می‌شود. سونوگرافی گردن نیز در صورت لزوم انجام می‌شود. پس از برداشتن غده پاراتیروئید غیرطبیعی، هورمون پاراتیروئید در اتاق عمل آزمایش می‌شود. میزان هورمون ظرف چند دقیقه بیش از 50 % کاهش می‌یابد. اگر این افت مشاهده شود، جراحی تمام شده است. در غیر این صورت جراح تکنیک با تهاجم حداقل را کنار می‌گذارد و به دنبال غدد غیرطبیعی دیگر می‌گردد.

مراقبت پس از جراحی

جراحی پاراتیروئید، از هر نوعی که باشد، قابل تحمل است. درد نسبتاً خفیف است و بسیاری از بیماران بیشتر از گلو دردی شکایت دارند که به دلیل جایگذاری لوله تنفسی، در صورت انجام شدن جراحی تحت بیهوشی عمومی، بروز می‌یابد و درد جای برش بسیار ناچیز است. چنانچه پاراتیروئید پرکار از نوع اولیه باشد، اگر فقط یک غده برداشته شده باشد، یعنی در تقریباً 85 ـ 80 درصد موارد، اکثر بیماران همان روز ترخیص می‌شوند. اما اگر بیش از یک غده برداشته شده باشد یا بیمار مبتلا به عارضه‌های دیگری باشد، که تحت نظر قرار گرفتن وی را ایجاب کند، بیمار شب در بیمارستان بستری می‌شود. بیماران مبتلا به پرکاری پاراتیروئید ثانویه زمان بیشتری را از بیماران دچار دیگر انواع پاراتیروئیدپرکار بستری می‌شوند، چون در این شرایط پایدار شدن کلسیم خون مدت بیشتری طول می‌کشد. بیمار معمولاً دوز بالایی از کلسیم خوراکی یا درون وریدی و ویتامین دی خوراکی دریافت می‌کند. در صورت لزوم بیمار در بیمارستان دیالیز می‌شود. دیالیز سطح کلسیم خون را تنظیم می‌کند. پس از پایدار شدن سطح کلسیم و رفع علائم مربوط به پایین بودن میزان کلسیم، بیمار مرخص می‌شود. بیماران مبتلا به پاراتیروئید پرکار نوع سوم (tertiary) شب عمل را بستری می‌شوند و فردا، پس از اطمینان از مناسب بودن میزان کلسیم در خون، مرخص می‌شوند. از بیمار خواسته می‌شود که در خانه مکمل‌های کلسیم را به فرم سیتراکال ماکسیموم (CitraCal Maximum) همراه با ویتامین D مصرف کنند.
درد مربوط به جای برش و زخم شدید نیست و به راحتی با مصرف مسکن‌های بدون نسخه کنترل می‌شود. بیماران به ندرت در خانه به مسکن‌های قوی‌تر نیاز پیدا می‌کنند، اگر هم مسکن قوی لازم باشد، این ضرورت معمولاً فقط برای یک تا دو روز است. بیمار پس از جراحی محدودیت غذایی ندارد و می‌تواند فعالیت‌های روزمره را هر زمان که دوست داشت، انجام دهد. البته از بیمار خواسته می‌شود که تا زمان مراجعه به مطب برای معاینه پس از عمل، فعالیت‌های بدنی سنگین انجام ندهد، اجسام سنگین بلند نکند و ورزش نکند.
بیمار می‌تواند 24 ساعت پس از جراحی دوش بگیرد و محل برش را با احتیاط با آب و صابون بشوید. در زمان ترخیص چسب بخیه steri-strips روی زخم قرار داده می‌شود. بیمار می‌تواند و باید چسب‌ها را به آرامی در حمام بشوید، البته نباید اجازه داد که چسب‌ها مدت زیادی در آب وان یا استخر باقی بماند. چسب‌های بخیه باید در جای خود باقی بماند تا خود به خود جدا شود و بیفتد.

عوارض

عوارض پس از جراحی پاراتیروئید اغلب رخ نمی‌دهند. با این حال، احتمال وقوع خطرات زیر پس از این جراحی وجود دارد:

1. آسیب به عصب‌های کنترل کننده تارهای صوتی: در جراحی پاراتیروئید، عصب‌هایی که کنترل کننده تارهای صوتی هستند ممکن است آسیب ببینند. این مشکل می‌تواند منجر به مشکلات صوتی مانند تغییر در صدا و یا صدای خمیری شود. با این حال، این عارضه به صورت شایع رخ نمی‌دهد و در دست خبرگان جراحی پاراتیروئید کمیته‌ای به نام “عصب‌های صوتی” وجود دارد که سعی می‌کند در جریان عمل این عصب‌ها را حفاظت کند.

2. کاهش میزان کلسیم در بلند مدت: پس از جراحی پاراتیروئید، ممکن است سطح کلسیم در بدن به میزان پایینی کاهش یابد. این مشکل می‌تواند نیاز به مصرف مکمل‌های ویتامین D و کلسیم را در طولانی مدت ایجاب کند. کلسیم و ویتامین D به منظور حفظ سطح کلسیم مناسب در بدن و جلوگیری از مشکلات مرتبط با کاهش کلسیم باید مصرف شوند.